Bsport体育2020年最新医疗质量安全十八项核心制度汇编（二）

　　Bsport体育第一条 急危重患者抢救制度是指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。

　　第三条 急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。

　　第四条 医院建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。非我院诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。

　　第五条 各单元抢救设备和药品可用。各病房的抢救设施和器械须有专人负责，处于良好的备用状态。设备要求齐全、有效，药品数量充足、种类齐全，实行“四定”（定位放置、定量补给、定人管理、定期检查）制度，抢救的设备和药品不得挪用或外借。

　　第六条 抢救时须如实向患者家属交代病情、治疗情况及预后，了解患者家属的意见，发出病危通知书，医师和家属双签字，完成告知义务。

　　第七条 临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。

　　第八条 危重症抢救应及时通知科室上级医师或医疗二线（晚间、周末或节假日）人员在场指挥抢救。及时向患者家属交代病情，告知内容须记录在病历上，必要时签署知情同意书。

　　第九条 医院建立统一的抢救记录模板，按模板要求书写抢救记录，要求及时、准确、完整。注明病情变化情况，抢救时间（精确到分）、抢救经过、检查和治疗的时间、参加抢救人员及技术职称、上级医师意见及执行情况、是否下达病危通知书，有无知情同意书及家属签字等；死亡患者须注明死亡时间和死亡原因。

　　抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。

　　第九条 抢救过程中遇到特殊情况须及时向上级医师、科主任或生生健康行政部门报告。

　　第十条 抢救过程中，需要进行辅助检查时，医技科室相关人员须全力支持抢救，不得以任何借口拒绝、延误抢救。

　　第十一条 抢救过程中需其他科室参加的，被请科室接到邀请后，需立即派出专科医师参加抢救，任何医师均不得以任何借口拒绝参加抢救，会诊科室医师须共同参加抢救，不得离开，擅自离开或拒绝参加抢救的医师对其行为引起的相应后果承担责任。

　　第十二条 急、危、重症患者离开病房检查治疗或进入手术室的途中，须有医务人员陪同，根据患者情况Bsport体育，携带必要的抢救设备及药品。

　　第十三条 拒绝抢救的患者，须有详细记录及患者直系亲属代表签字。一定要详细交代检查、抢救与治疗的必要性、可能的作用、副作用，强调拒绝抢救的后果。

　　第一条 术前讨论制度指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。

　　第三条 除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

　　第四条 科室开展的各级手术术前讨论应当明确讨论的范围，我院术前讨论的范围包括手术组讨论和全科讨论。

　　（一）手术组讨论：由手术组组长或指定人主持，必要时请科主任、护士长或其他手术组相关成员参加。

　　（二）全科讨论：全科讨论由科主任或其授权的副主任主持，全科各组相关成员、护士长参加，必要时邀请医务部、血库、麻醉科及其他相关科室参加。

　　参加手术的医师包括术者和助手都必须参加术前讨论。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。

　　第五条 术前讨论由主管医师报告病历，对拟实施的手术方式和手术中可能出现的问题及应对措施进行讨论、记录，内容包括：术前准备情况（患者术前身体状况、必要的各项检查结果、影响手术的不利因素包括感染、血压、血糖等）、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。

　　第六条 术前讨论要详细记录，不能只记综合意见。内容包括：参加人员姓名、专业技术职称、讨论时间、发言详细内容、主持人总结发言、记录者签名。

　　第一条 死亡病例讨论制度指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。

　　第三条 死亡病例讨论原则上应在患者死亡1周内完成，特殊病例应及时讨论；尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论，不得遗漏。

　　第四条 死亡病例讨论应当在全科范围内进行。死亡病例讨论由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。

　　第五条 死亡病例讨论应按医院统一的模板书写。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名、主持人审核签名等。具体讨论意见要记录每一位发言人的具体内容，重点包括诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项等。

　　第六条 每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录，并提出持续改进意见。特殊病人的死亡讨论，应将讨论结果上报医务部备案。

　　第一条 查对制度指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医 疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。

　　第三条 查对制度范围应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。

　　第四条 每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。

　　（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）；

　　（二）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期；

　　（三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用；

　　（四）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌；

　　（五）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全;

　　（六）手术病人要进行手术安全核查，由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对并记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对，并由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方确认签字。

　　（二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

　　（一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对；

　　（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

　　第十二条 医疗器械、设施及其他科室的查对要求按照国家有关规定和标准执行。

　　第一条 手术安全核查制度指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。

　　第三条 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

　　第六条 手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

　　（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

　　（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

　　（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

　　第八条 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

　　第九条 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

　　第十条 住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

　　第十一条 手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

　　第一条 指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。

　　第二条 本办法所称手术是指医疗机构及医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。

　　第四条 我院建立手术分级管理制度和手术分级管理目录，手术医师应严格按照手术授权资质进行各级手术。

　　（一）一级手术资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。

　　（三）三级手术资质：副主任医师或高年资主治医师，并有相应的临床工作能力。

　　（四）四级手术资质：主任医师或高年资副主任医师，并有相应的临床工作能力。

　　（一）一级手术资质医师：具有一级手术资格，可在上级医师指导下开展二级手术。

　　（二）二级手术资质医师：具有一、二级手术资格，可在上级医师指导下开展三级手术。

　　（三）三级手术资质医师：具有一至三级手术资格，可在上级医师指导下开展四级手术，特别优秀者可经科室考核，医疗技术临床应用管理小组审核批准可开展新手术或引进的新手术。

　　（四）四级手术资质医师：具有一至四级手术资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术。

　　医师根据个人专业技术职称及工作能力提出申请，填写《手术医师手术权限申请审批表》；当医师需变更手术级别范围时，应重新填写《手术医师手术权限申请审批表》，办理审批手续，经同意后方可实施。

　　各科室结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。

　　结合科室意见，由医院医疗质量与安全管理委员会下设的医疗技术临床应用管理小组进行手术技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，提出同意开展手术级别和种类，对资格准入或再授权申请进行审批。

　　（四）审定后的《手术医师手术权限申请审批表》由医务部备案，医务部书面通知手术室及麻醉科。

　　第八条 科室安排手术时应严格按照医师手术资质安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，由此产生的后果由相关科室和当事医师负责。

　　第九条 医院医疗质量与安全管理委员会下设的医疗技术临床应用管理小组定期对手术医师资质进行调整，对手术医师资质变动情况进行重新授权，并由医务部备案后将调整后的资质表及时书面通知手术室及麻醉科。

　　第十条 手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理Bsport体育，严重情况应及时报告医务部，由医务部组织相关科室会诊处理。

　　（一）急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，值班医师可以决定进行手术，但是应在准备手术的同时与上级医师联系，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。

　　（二）由外院专家指导开展新技术、新项目的手术，若由低于手术要求资质的医师承担，必须在外院专家担任术者，本院医师担任第一助手，并完成一定手术量的基础上方可申请相应手术的资质准入。

　　包括心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉等。

　　（一）一级麻醉资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。

　　（三）三级麻醉资质：副主任医师或高年资主治医师，并有相应的临床工作能力。

　　（四）四级麻醉资质：主任医师或高年资副主任医师，并有相应的临床工作能力。

　　(一)一级麻醉医师资质：可独立开展ASA分级1～ 2级手术病人的神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉；在上级医师指导下进行部分全麻，1、2级手术麻醉，气管插管术等。

　　（二）二级麻醉医师资质：可独立开展ASA分级1～3级手术病人的麻醉、1～3级手术的麻醉、在上级医师指导下进行特殊手术麻醉及操作技术，轮转疼痛门诊。

　　（三）三级麻醉医师资质：可独立开展ASA分级1～4级手术病人的麻醉、1～4级手术的麻醉、特殊手术麻醉及操作技术，处理下级医师麻醉操作意外，轮转疼痛门诊，疼痛门诊疑难病人诊治等。

　　（四）四级麻醉医师资质：可独立开展ASA分级1～4级手术病人的麻醉、1～4级手术的麻醉、特殊手术麻醉及操作技术，处理各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，开展新项目、极高风险手术麻醉等。

　　（五）麻醉医师根据个人专业技术职称及工作能力提出申请，填写《麻醉医师资格分级授权表》；当麻醉医师需变更麻醉级别范围时，应重新填写《麻醉医师资格分级授权表》，办理审批手续，经同意后方可实施。

　　第十五条 手术中出现异常情况，麻醉医师不能继续胜任麻醉时，应及时要向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由麻醉医师负责。麻醉发生意外，麻醉医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务部，由医务部组织相关科室会诊处理。

　　（一）急诊手术的麻醉：预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告麻醉二线值班医生审批，必要时向科主任上报。

　　（二）若病情危重，需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救，不得延误抢救时机。上级医师应在接到报告后尽快参加手术麻醉。

　　麻醉医师根据个人专业技术职称及工作能力提出申请，填写《麻醉医师资格分级授权表》，申请变更麻醉资质的医师，应重新填写《麻醉医师资格分级授权表》。

　　麻醉科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其麻醉级别，由科室主任签字确认。

　　结合科室意见，由医院医疗质量与安全管理委员会下设的医疗技术临床应用管理小组进行麻醉技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、麻醉技能熟练程度、无菌操作等方面，提出同意开展麻醉级别和种类，对资格准入或再授权申请进行审批。

　　（四）审定后的《麻醉医师资格分级授权表》由医务部备案，医务部书面通知手术室及手术科室。

　　第十八条 科室安排手术麻醉时应严格按照医师麻醉资质安排人员，由手术科室负责监督执行，不符合麻醉资质的麻醉医师进行麻醉，手术科室有权拒绝手术，产生的后果由麻醉科和当事麻醉医师负责。

　　第十九条 医院医疗质量与安全管理委员会下设的医疗技术临床应用管理小组定期对麻醉医师资质进行调整，对麻醉医师资质变动情况进行重新授权，并由医务部备案后将调整后的资质表及时书面通知手术室及手术科室。

　　第二十条 医务部负责对科室手术（麻醉）分级管理情况的监督检查，并提出整改意见。

　　第二十一条 医务部定期对手术（麻醉）分级管理执行情况进行现场抽查，对违反规定的科室及个人进行考核。

　　第二十二条 手术（麻醉）科室和手术（麻醉）医师要严格按手术（麻醉）权限开展手术，严禁越级进行手术（麻醉）。

　　第二十三条 手术（麻醉）科室未按本规定执行的，一经查实，将追究科室负责人的责任，对由此而造成医疗纠纷的Bsport体育，依法追究相应的责任。

　　第二十四条 若发生同类手术（麻醉）技术事故，相应责任人进行手术（麻醉）资质降级处理。

　　第二十五条 因各种原因被降级处理的医师（麻醉师），须在降级一年后方能重新申请该类手术资质。

　　第一条 指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。

　　第二条 开展的新技术、新项目必须符合国家有关法律和法规的要求，不得违背医学伦理道德。

　　第三条 医院医疗质量与安全管理委员会下设的医疗技术临床应用管理小组负责新技术、新项目的审批。

　　第五条 新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。

　　医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

　　第六条 新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。

　　医院建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。

　　第七条 医院建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须经过医院医疗质量与安全管理委员会下设的医疗技术临床应用管理小组和医学伦理委员会审核同意，并报医疗质量与安全管理委员会审核同意后，方可开展临床应用。

　　开展新技术、新项目要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，确保病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的方可重新开展。

　　第八条 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案以备查。

　　第九条 进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。

　　第十条 医院开展的新技术和新项目，要符合《医疗技术临床应用管理办法》的要求，实行分类管理。具体分为：

　　（一）禁止类技术：医疗技术具有下列情形之一的，禁止应用于临床（以下简称禁止类技术）：

　　（二）限制类技术： 禁止类技术目录以外并具有下列情形之一的，作为需要重点加强管理的医疗技术（以下简称限制类技术），由省级以上卫生行政部门严格管理：

　　1.技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的；

　　（三）未纳入禁止类技术和限制类技术目录的医疗技术，医疗机构可以根据自身功能、任务、技术能力等自行决定开展临床应用，并应当对开展的医疗技术临床应用实施严格管理。

　　第十一条 新技术、新项目在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。

　　（一）开展新技术、新项目前，科室须备齐相关资料，并向医院医疗质量与安全管理委员会下设的医疗技术临床应用管理小组提出书面申请，对项目的内容、来源、难易程度、所需特殊物品，实施新技术、新项目的具体操作流程，对此技术的掌握情况，病人可能出现的反应、预计的效果Bsport体育、成功的把握等均以文字的形式说明；

　　（二）凡申请开展的新技术、新项目为国内或本省市同行业尚未开展的，必须递交含有该技术项目完整资料的申请报告，申请报告内容包括以下几方面：

　　1.新技术项目的名称、工作方法、人员设备、临床应用可行性方案、可能产生的不良后果及处理措施、所需费用和预期可能产生的经济和社会效益；

　　（三）开展新技术、新项目前，尤其是实验性项目或临床试用的药品和器材，必须详细告知病人及家属，在征到病人的同意、签署知情同意书后方可开展；

　　（四）在开展新技术、新项目之前，负责人与科主任必须有充分的思想和物质准备，制定出开展新技术、新项目的应急预案；

　　（一）各开展新技术、新项目的科室，应严格按照申报内容、医院医疗质量与安全管理委员会下设的医疗技术临床应用管理小组的要求进行；

　　（二）所有新技术、新项目应当每季度向医务部提交书面总结，主要内容为开展的病例、疗效评价、是否达到预期目的和效果，下一步工作的设想和要求；

　　（三）在开展新技术、新项目工作中，如出现特殊情况，应随时向医务部汇报，凡隐瞒不报者一经发现，立即停止该项目的工作，严肃处理并承担由此带来的一切后果；

　　（四）新技术、新项目开展过程中及结束后，要及时认真地、实事求是地进行工作总结，写出书面报告，并提出进一步推广应用的申请；

　　(六)建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。开展新技术的时限为1－3年，具体由审批部门确定，时限期满后转为常规技术。

　　第一条 危急值报告制度指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、 报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。

　　第二条 “危急值”通常指某种检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可以挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。

　　第五条 医院分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。

　　“危急值”报告与接收均遵循“谁报告/接收，谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立“危急值”报告登记记录表（本），对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

　　第六条 我院有统一制定的临床危急值信息登记专册和模板，对可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。

　　第七条 出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查Bsport体育、检验的项目，应当及时复检并核对。

　　第八条 外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。

　　第九条 临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。

　　门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值”时，在常规诊疗的基础上应详细记录患者的联系方式。医技科室工作人员发现门、急诊患者出现“危急值”情况时，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人时，工作时间应及时向门诊部报告，非工作时间应向总值班报告。必要时门诊部或总值班应及时帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生必须将诊治措施记录在门诊病历中。

　　1.医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检查（验）过程是否正常，核查标本是否有误，操作是否正确，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，立即电话通知科室医护人员“危急值”结果，并做好“危急值”登记，内容包括：报告时间（精确到分钟）、患者姓名、住院号、异常结果数值、报告者签名、接受报告人员姓名、有/无复核报告。尽快出具书面报告,并做好交接签收登记。

　　2.临床医生和护士在接到“危急值”报告后，应认真核对患者一般资料，立即通知主管（值班）医生，并做好登记工作，内容包括：接收报告时间（精确到分钟）、患者姓名、住院号、异常结果数值、接受报告人员签名、处置时间。如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应进行复查，医技科室复查报告由上一级医生出具。如结果与上次一致或误差在许可范围内，主管医生或值班医生应立即报告上级医生或科主任，结合临床情况，及时对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估，及时做出进一步抢救的方案（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）；并在病程中详细记录报告结果、抢救方案、处理时间（时间记录到分钟）。